SOLICITAÇÃO DE EXAMES

Formulário de Solicitação
Finalidade do Exame:
Solicitante:
Data:
DDD/Fone:
Paciente:
Sexo:
Data Nascimento:
Convênio:
DDD/Fone:
Periapicais
(técnica do paralelismo)
arcos dentários (boca completa)
dentes assinalados
Dentes Superiores
18 17 16 15 14 13 12 11
21 22 23 24 25 26 27 28
Dentes Inferiores
48 47 46 45 44 43 42 41
31 32 33 34 35 36 37 38
Dentes Decíduos
Superiores
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
Dentes Decíduos
Inferiores
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Interproximais
(bite-wing)
direita
esquerda
região de
Oclusais Maxila: total
anterior
canino
pré-molares / molares
assoalho do seio maxilar
túber
Oclusais Mandibula: total
sínfise
parcial
direita
esquerda
Observe na região de:
Localização área patológica
corpo estranho
raiz
dente incluso
técnica de localização de clark
Panorâmica: oclusão
topo
c/ análise de simetria
c/ traçado para implante
Tele perfil: s/ traçado
c/ traçado manual
Tele perfil com análise computadorizada: tweed
steiner
padrão USP
unicamp
ricketts
previsão de 3º molar
bimler
profis
sassouni
jarabak
padrão IBEO
lavergner - petrovic
adenoíde
trevisi
macnamara
downs
schartz
personalizado
Tele frontal: s/ traçado
c/ traçado manual
c/ análise computadorizado de ricktts
Exames Extrabucais atm
p.a. mandibula
idade óssea (carpal)
p.a. seio maxilar
lateral de mandibula
axial - hirtz
Modelos: estudo
trabalho
Fotos extra-orais frente
perfil dir.
perfil esq.
frente sorrindo
45°
Fotos Intra-orais frente
lado dir.
lado esq.
arc. sup.
arc. inf.
overjet
PastaDigitalCD pasta
documentação digital (cd)
Observações:
Tomografia
Computadorizada

implante
maxila total
atm bilateral (boca aberta e fechada)
fratura radiculares
mandíbula total
assoalho de órbita
dente retido
zigomático
corpo estranho
perfuração (trepanação)
cavidade nasal
área patológicas
localização de supranumerários
seios da face
outras localizações

Dentes Superiores
18 17 16 15 14 13 12 11
21 22 23 24 25 26 27 28
Dentes Inferiores
48 47 46 45 44 43 42 41
31 32 33 34 35 36 37 38
Tomografia Tipo telerradiografia lateral cafalométrica em 3D
Observações